일곡청소년문화의집 1기 청소년운영위원회 지원신청서
사 진 붙 임 (3cm x 4cm) (이메일 첨부가능)	성 명					생년월일
	소 속 (학교/학년)					성 별
	주 소
	이 메 일
	연 락 처	본인				보호자
활동경력	기 간		소 속		내 용				비 고
	※ 특이사항

개인정보 제공 동의서

개인정보보호법 제15조 제1항1호(개인정보의 수집·이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는데 동의합니다.

【 개인정보 수집·이용 내역 】

○ 일곡청소년문화의집은 청소년운영위원회 참가를 위해 프로그램 신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 소속, 성별, 주소, 이메일, 연락처(본인, 보호자), 경력	청소년운영위원회 선발 진행, 경력 확인, 면접 안내 문자 발송	3년

※ 신청자는 개인정보 수집 및 이용에 관해 동의를 거부할 권리가 있으나
개인정보 수집 동의 거부 시 않을 경우 청소년운영위원회 지원이 제대로 이루어지지 않을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수입·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2021년        월        일

지원인     :                (서명 또는 인)

법정대리인 :                (서명 또는 인)

* 지원서, 자기소개서, 보호자동의서, 추천서(해당시) 제출 필수

일곡청소년문화의집관장 귀하

자기소개서 및 활동계획서

성     명

자기소개서

1. 일곡청소년문화의집 청소년운영위원회를 지원하게 된 이유?

2. 나를 소개한다면?

3. 일곡청소년문화의집이 어떤 공간이 되었으면 좋겠는가?

활동계획서

프로그램 명
프로그램 제안이유	이 프로그램을 지역 어린이와 청소년에게 왜 필요할까요?
프로그램 내용	이러한 프로그램을 하고 싶습니다.

1기 청소년운영위원회 보호자 동의서

청소년소속 (학교):

성       명:

생 년 월 일:

본인은 위 청소년이 『일곡청소년문화의집 청소년운영위원회』

위원으로 위촉되어 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

<청소년운영위원회 주요활동>

- 정기회의 : 월 1회 이상(토요일)

- 임시회의 : 긴급하게 처리해야 할 안건 발생시

2021년    월    일

보호자  주 소 :

성 명 :                  (서명 또는 날인)

청소년과의 관계 :

일곡청소년문화의집관장 귀하

일곡청소년문화의집 1기 청소년운영위원회 추천서(해당자 한해서)
추천청소년	성 명		생년월일
	소 속	※ 2021년 기준으로 작성 (학교에 다니지 않는 청소년은 소속 작성-없을 경우 공란)
	연 락 처		이 메 일
추 천 인	성 명
	소 속		연 락 처
	직 위		이 메 일
추천 사유

개인정보 제공 동의서

개인정보보호법 제15조 제1항1호(개인정보의 수집·이용), 제17조제1항1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는데 동의합니다.

【 개인정보 수집·이용 내역 】

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
추천청소년 및 추천인의 성명, 생년월일, 소속, 연락처, 이메일, 직위	청소년운영위원회 선발 진행, 추천 확인	3년

※ 신청자는 개인정보 수집 및 이용에 관해 동의를 거부할 권리가 있으나
개인정보 수집 동의 거부 시 않을 경우 청소년운영위원회 추천이 제대로 이루어지지 않을 수 있습니다.

→ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

본 기관은 위 청소년을 일곡청소년문화의집 청소년운영위원회 워원으로 추천합니다.

※ 추천인 서명을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

추천인      소  속 :

직  위 :

성  명 :                (인)

일곡청소년문화의집 귀하